Kontaktangaben
Geschlecht
weiblichmännlichdivers
Krankenkasse
Zusatzversicherung
AHV-Nummernotwendig für die Rückforderung bei der Krankenkasse
Name und Vorname der erziehungsberechtigten Person (bei Minderjährigen)
Rechnungsversand
PostE-Mail
Angaben zur Person
Geburtsdatum
Nationalität
Beruf und früher ausgeübte Berufe
Eigene Kraftquellen und Ressourcen
Persönliche Anamnese
Zigarettenkonsum
neinja
Anzahl pro Tag
Operationen (Jahr, Verlauf)
Besondere Ereignisse in den letzten 3 Monaten
Name, Vorname, Geburtsdatum
Befunderhebung
Persönliche Anamnese Fortsetzung
Psychotherapeutische oder psychologische Behandlungen
Familienanamnese
Erkrankungen in der Familie
Konsultationsgrund
Welche Beschwerden haben Sie, seit wann bestehen sie, und wann und wie machen sie sich bemerkbar?
Erfahrungen mit Craniosacral Therapie oder anderen Therapieformen
Sind Sie zurzeit in Behandlung? Wenn ja, in welcher?
Weiteres, was für die Therapie wichtig sein könnte
Mit diesen Personendaten erstelle ich ein Dossier und erfasse, dokumentiere und speichere die Behandlungen. Als Craniosacral Therapeutin unterliege ich der Schweigepflicht. Ihre Daten gebe ich nur mit Ihrem ausdrücklichen Einverständnis an Dritte weiter. Bei meldepflichtigen Krankheiten, bei Verdacht auf Missbrauch durch Dritte oder im Falle einer Betreibung entbinden Sie mich mit Ihrer Unterschrift von der Schweigepflicht.
Bitte klären Sie selbst ab, ob Ihre Krankenkasse, Gesundheitskasse oder Unfallversicherung die Kosten übernimmt. Sie haften für die Behandlungskosten selbst. Versäumte oder abgesagte Sitzungen, die weniger als 24 Stunden vor Sitzungsbeginn abgemeldet werden, stelle ich in Rechnung. Werden meine Rechnungen nicht bezahlt, darf ich Sie betreiben.
Die Datenschutzerklärung finden Sie jederzeit auf meiner Homepage unter praxis.eschenbacher.ch/datenschutz.html. Mit Ihrer Unterschrift akzeptieren Sie diese. Für eine sichere Kommunikation zwischen meiner Praxis und Ihnen empfehle ich E-Mail, Telefon oder den direkten Kontakt. Andere Apps empfehle ich nicht und nutze sie nur auf Ihren Wunsch.
Ich bestätige, alles gelesen und die Angaben richtig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben.
Ort, Datum, Unterschrift