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Befunderhebung

Meike Eschenbacher, Craniosacral Therapeutin in Ausbildung

3705 Faulensee
praxis@eschenbacher.ch
076 255 31 07

Kontaktangaben

Geschlecht weiblichmännlichdivers
Name, Vorname
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Telefon / Natel
E-Mail
Krankenkasse
Zusatzversicherung
Hausärztin / Hausarzt
AHV-Nummernotwendig für die Rückforderung bei der Krankenkasse
Name und Vorname der erziehungsberechtigten Person (bei Minderjährigen)
Rechnungsversand PostE-Mail

Angaben zur Person

Geburtsdatum
Nationalität
Grösse
Gewicht
Beruf und früher ausgeübte Berufe
Zivilstand
Freizeit, Sport, Hobbys
Eigene Kraftquellen und Ressourcen

Persönliche Anamnese

Zigarettenkonsum neinja
Anzahl pro Tag
Alkoholkonsum
Operationen (Jahr, Verlauf)
Unfälle (Jahr, Folgen)
Erkrankungen
Besondere Ereignisse in den letzten 3 Monaten
Befunderhebung · Meike EschenbacherSeite 1 von 2
Name, Vorname, Geburtsdatum
Befunderhebung

Persönliche Anamnese Fortsetzung

Laufende Behandlungen
Medikamente
Psychotherapeutische oder psychologische Behandlungen
Allergien

Familienanamnese

Erkrankungen in der Familie

Konsultationsgrund Welche Beschwerden haben Sie, seit wann bestehen sie, und wann und wie machen sie sich bemerkbar?

Erfahrungen mit Craniosacral Therapie oder anderen Therapieformen Sind Sie zurzeit in Behandlung? Wenn ja, in welcher?

Weiteres, was für die Therapie wichtig sein könnte

Ich bestätige, alles gelesen und die Angaben richtig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben.

Ort, Datum, Unterschrift
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